РПП — порушення харчової поведінки, погляд психоаналітиків. 2 випадки

Психоаналітичний підхід у терапії порушень харчової поведінки

Кохання та ненависть у порушеннях харчової поведінки.

Школа потягів

Модель конфлікту потягів передбачає психосексуальний підтекст симптомів порушень харчової поведінки та переговорів між трьома інстанціями: воно, я та над-я, які (інстанції) мають різні цілі. Ранні теоретики пов’язують анорексію з оральною фазою психо-сексуального розвитку, відзначаючи надмірне карне над-я пацієнта і його схильність до самоприниження або самозаперечення, що супроводжують їх оральні імпульси. Крім цього, голодування розглядалося як захист від фантазії про оральне поглинання. Інші аналітики бачили у голодуванні захист від оральних садистичних фантазій.

Починаючи з Анни Фрейд напругу у годівлі немовляти ми розглядаємо як вираження дитиною амбівалентності по відношенню до матері, і багато спостерігачів пов’язують із годуванням та їжею кілька більш загальних понять: поглинання та відторгнення, фрустрацію та вдячність, любов та ненависть. Абмівалентність оральної фази відбивається в анорексії, пізніше є значить рости і дорослішати, тому розлади маніфестуються так часто відразу після або під час пубертату або в період активного фізичного зростання.

Нещодавно конфлікт драйвів був пов’язаний з булімією. Зокрема Шварц (1988) заперечив думку, що розлад проростає з материнської нездатності під час симбіозу, що бере початок у амбівалентності матері до дитини і до розглядання дитини як свого нарцисичного продовження.

У цих сценаріях батько зазвичай надстимулює і спокушає, а дитина пропонує матеріал первинної сцени. Поглинання їжі та її подальше викручування він пов’язував із фалічним ототожненням та із захистом дитини від обох батьків у едипову фазу.

Школа об’єктних відносин

Хільде Брух (1962-1978) зробила перші спроби описати булімію з погляду школи об’єктних відносин. З її точки зору голодування — це боротьба за автономію, вміння та самоповагу. Порушення у фазі ранніх дитячо-материнських відносин виливається у спробу дозволити їх у підлітковому віці, коли відбувається зростання автономії та незалежності. У її описах доглядаючі постаті були домінуючими, інтрузивними та заважаючими здійснити процес сепарації та індивідуації. І це створює внутрішню суперечність, що виражається дітьми тілесно (пацієнти з анорексією перебільшують значення розмірів тіла), виражають інтероцептивну сплутаність (нездатність відрізнити голод, насичення та афективні стани), а також почуття своєї безпорадності й втрати контролю.

Інші автори Сельвін Палаццолі (1978) і Мастерсон (1978) також розвивали об’єктний підхід до анорексії. Останній, наприклад, заперечував факт, що такі пацієнти мають внутрішній материнський об’єкт як ворожий і відкидаючий, тому що у відповідь на залежне ставлення він стає підтримуючим та винагороджуючим. Кожна внутрішня репрезентація матері має свої аналоги в селф-репрезентації: перша як порожня, погана та винна і друга як відчуваюча, підтримуюча та хороша. Працюючи разом, ці внутрішні об’єкти підривають шлях пацієнта до дорослості, яка несумісна з його симптоматикою.

Інші дослідники говорять про недостатність перехідного простору та недостатність символічної функції як центральної динаміки цих пацієнтів.

Біркстед Брін (1984), Борис (1989), Спринс (1984) говорять про те, що, безперечно, пацієнтки з анорексією відрізняються своєю конкретністю та олекситимічністю та слабкою здатністю мати справу з відкриттям себе. Зокрема Лоуренс (2001) писав про провал символізації пацієнтів з анорексією і зазначав, що материнські функції як надзвичайно інтрузивні, безпосередньо поєднуються з їжею (не символізованими) і в результаті відкинуті. У тому вигляді, як ці пацієнтки формують перенесення, виражається страх інтрузивності, що заважає їм налагодити терапевтичний союз. Терапевти, які працюють з такими клієнтками, часто повідомляють про позбавлення стосунків у терапії, що самі по собі і демонструють самі пацієнтки.

Мастерсон (1995) описує булімію з погляду нарцисичного розладу. У його дослідженні патологічна грандіозність поєднується з травматичним розчаруванням, і психічний біль, що утворюється в результаті, ховається за ідеалізування іншого, що супроводжується приниженням себе. Інші автори (Шугарман та Кураш, 1982) припускають недостатність константності об’єкта. Будучи відокремлюваними від симбіотичної матері, вони не здатні зробити роботу самозаспокоєння в собі. І тоді пожирання є сенсорно-моторною об’єктною репрезентацією матері, відправляючи пацієнта на переживання стадії раннього годування. Шугарман (1991) особливо підсвічує нездатність пацієнтів із булімією комунікувати у символічній формі. Їхнє тіло є фізичним виразом внутрішнього та несвідомого конфлікту.

Психологія Селф

Відзначає недостатність на фазі розвитку в процесі віддзеркалення та ідеалізації, що в результаті створює недостатність у самооцінці та самоцілісності. І тоді симптоматику порушення харчової поведінки можна зарахувати до процесів саморегуляції.

Гудсит (1997) описує клієнток як маніфестують фасадну псевдо-самодостатність у суперечності з батьками, які самопоглинені та тривожні, або, навпаки, відсутні. І тоді дозрівання анорексичного об’єкта селф та саморегуляторних функцій не відбулося, що залишає таких клієнток вкрай залежних від інших та зовнішнього благополуччя. У свою чергу пацієнти з булімією набагато імпульсивніші, напруженіші, вони дозволяють конфлікти, чи жити їм своїм життям або залишатися доступними для батьків, які в свою чергу використовують своїх дітей як засіб психічної рівноваги. І в цьому сенсі симптоми: або само-голодування, або пожирання, або само-очищення стають останнім рубежем самозаспокоєння або саморегуляції. Згодом розлад стає звичним способом та хронічною умовою компенсації ідентичності та відчуття себе.

Сандс (1989), який розглянув різницю між булімією та анорексією, а також між жіночими пацієнтами та чоловічими, писав про те, що молоді дівчата часто зустрічаються з культуральними заборонами та посланнями у спробі віддзеркалити себе та ідеалізувати образ себе, у той час, як хлопчики у спробі віддзеркалити себе хочуть виділяти себе, виглядати агресивно чи розумно, дівчатка водночас хочуть виглядати «як леді», та й здебільшого, саме жінки частіше демонструють психопатологію через порушення харчової поведінки.

Серед останніх досліджень особлива увага відноситься до травми та дисоціації як до витоків виникнення порушення харчової поведінки, зокрема, в симптомі бачать розщеплення між селфом і травматичною історією дитинства. Симптоматика допомагає продовжувати безперервність селф в умовах дисоціації, драматичність того, що відбувається з тілом, використовується як засіб комунікації. Центральність і звернення до тіла як центру того, що відбувається, розширює фокус з того, що відбувається з селфом на те, що відбувається з тілом, у тому сенсі, щоб терапевти зрозуміли буквально, що відчувають їх клієнти.

Клінічний випадок 1.

Випадок Аньєз. Франзуаз Дольто.
Це можна показати на прикладі новонародженої, коли її мати після п’яти днів грудного годування була госпіталізована з тяжкою пологовою гарячкою, яка вимагала гінекологічного втручання. І в наступні дні дитина навідріз відмовилася приймати будь-що з рук батька і тітки, яка була присутня вдома від самого її народження: ні водичку з ложечки, ні пляшку з соскою. Вона зовсім відмовилася від їжі. За порадою мого знайомого педіатра, беззбройного в цій ситуації, батько подзвонив мені. Маю сказати, що подія відбувалася під час війни у ​​провінції і, внаслідок цього, привезти дитину не було жодної можливості. Я лише відповіла стурбованому батькові: «Їдьте до лікарні, привезіть звідти сорочку, яку носить ваша дружина, але так, щоб вона зберегла її запах. Ви обернете нею шию дитини і дасте соску». Вміст соски було висмоктано в ту ж мить!

Робота з поняттям «образу тіла» таки допомогла мені придумати такий хід і підказати, що робити. Чого не вистачало немовляті за відсутності матері, щоб вміти ковтати? Вона не хворіла, але втрачала вагу – була голодна. Після трьох-чотирьох днів вигодовування вона раптом втратила нюховий образ матері, і їй цього не вистачало. Початковий нарцисизм суб’єкта (що дозволяє тілу жити) укорінений у перших відносинах, що повторюються, які одночасно супроводжують дихання, задоволення потреб у харчуванні та задоволення часткових бажань — нюхових, слухових, візуальних, тактильних, ілюструючих, якщо можна сказати, -малюка з суб’єктом — матір’ю.

На тлі недиференційованості тілесних зон цього реального місця, яким є тіло дитини, деякі тілесні функціонування обираються повтором відчуттів, і ці місця служать центром первинного нарцисизму. У цих місцях свого тіла дитина розпізнає день у день від напруги-позбавлення до розрядки-задоволення за допомогою голоду-спраги, за якими слідує насичення, самобуття, відчуте як набуття станів бути і функціонувати.

Клінічний випадок 2. Француаза Дальто.

Маленька дівчинка п’яти-шості років приходить на консультацію: ось уже два роки вона нічого не брала руками. Часткові потяги до смерті вивели із функціонального образу тіла її верхні кінцівки. Коли їй дають предмет, вона складає пальці до кисті руки, кисті рук до нижньої частини руки, притискає їх до грудної клітки таким чином, щоб кисті не стикалися з предметом, що наближається. Вона їсть з тарілки, якщо бачить їжу, яка їй подобається. Я подаю їй пластилін і кажу:
«Ти можеш її взяти ротом руки». Негайно вона схопила пластилін і піднесла до рота. Вона може зрозуміти «рот руки», тому що мова і йдеться про слова у згоді з її оральною еротикою. Вона не реагує, якщо я даю їй пластилін. Вона не стала б реагувати, якби я сказала: «Візьми пластилін у свою руку». Або: «Зліпи щось», оскільки це слова, що передбачають образ тіла анальної стадії, втрачений нею. Ці слова, що не несуть більше для неї відсилання від образу тіла до схеми тіла, залишилися б позбавленими сенсу. До певної міри я їй запропонувала нафантазованого посередника у вигляді рота, ерогенної зони, призначеної для ковтання і виживання, що для неї уможливило використання руки. Оскільки кисті у неї були тільки в роті, своїми словами я їй поклала рота в кисть руки, повернувши руку, яка пов’язувала кисть «руки-рота» з «ротом-пензлем» обличчя, також втраченої. Схема тіла та образ тіла регресували щодо «взяти» (але не для «ходити») у той час, коли вони ще не зустрілися на рівні «діяти», «робити», що стосуються анальної еротики. Її етика ґрунтувалася на «можна їсти/не можна їсти», «містить/вміст», «приємний/неприємний», «добрий/ поганий». Поняття відчутної форми було підпорядковане тактильному, лабіальному, аудитивному, візуальному, ольфактивному аспектам, сприйняття, властиве оральній стадії. Сприйняття обсягу приходить лише на анальній стадії.

Образ тіла є те, куди вписуються досвід відносин у потребі та бажанні, що має цінність та/або не має такої, тобто нарцисуючий та/або ні. Ці відчуття, що дають цінність або знецінюють, виявляються символізацією варіацій сприйняття схеми тіла і, особливо тих, що індукують міжлюдські зустрічі, серед яких контакт і слова матері домінують.
За матеріалами Psychoanalytic Treatment of Eating Disorders. When Words Fail and Bodies Speak, 2017.

Додаткова література.
«Несвідомий образ тіла», Француаза Дольто.
«Дитячий психоаналіз», Мелані Кляйн.